Vorlage als Word und PDF herunterladen

Seite 1 ist für die Meldung bestimmt, Seite 2 für Eingang und Bewertung. Seite 3 wird je Maßnahme kopiert und über Fall-ID und Maßnahmennummer zugeordnet. Vor der Ausgabe ergänzt der Betrieb Empfänger und sicheren Abgabeweg und legt Zugriffe, Zuständigkeiten sowie Terminverfolgung fest. Die Dateien versenden keine Meldungen und erinnern nicht automatisch an Fristen.

Die eigene redaktionelle Vorlage ist kostenlos ohne Anmeldung abrufbar. Eine kürzere offizielle Alternative ist die Word-Meldehilfe bei der DGUV Information 206-045. Die Formulare ersetzen weder betriebliche Anpassung noch eine fachliche Prüfung.

Beinaheunfall-Formular: 24 Felder als Kopiervorlage

Das Formular besteht aus zwei Teilen. Teil A ist die niedrigschwellige Meldung durch Beschäftigte oder beobachtende Personen. Teil B bearbeitet eine festgelegte interne Stelle. So muss die meldende Person weder eine Ursache beweisen noch eine fachliche Risikobewertung vornehmen.

Vor dem Ausfüllen: Besteht noch eine akute Gefahr, zuerst Personen warnen, den Bereich nach den betrieblichen Regeln sichern und die zuständige Führungskraft informieren. Das Formular ersetzt keine Sofortreaktion. Insbesondere dürfen Meldungen über unmittelbare erhebliche Gefahren oder Defekte an Schutzsystemen nach § 16 ArbSchG nicht auf ein vollständig ausgefülltes Formular warten.

Teil A: schnelle Meldung durch Beschäftigte

Nr. Formularfeld Eingabehinweis
1 Ereignisdatum und Uhrzeit tatsächlichen Zeitpunkt nennen oder Schätzung kennzeichnen
2 genauer Ort Standort, Gebäude, Bereich, Maschine oder Verkehrsweg
3 Tätigkeit oder Arbeitsablauf Was geschah unmittelbar vor dem Ereignis?
4 sachliche Beobachtung Was war in welcher Reihenfolge wahrnehmbar?
5 mögliche Folge Welche Verletzung, Erkrankung oder welcher Schaden hätte eintreten können?
6 verhindernder Umstand Was hat den Schaden verhindert: Abstand, Reaktion, Schutz, Zufall?
7 beteiligte Arbeitsmittel oder Stoffe Typ, Kennung oder Stoffname, soweit bekannt
8 Umgebungsbedingungen zum Beispiel Licht, Lärm, Boden, Wetter, Platz oder Zeitdruck
9 sofort getroffene Maßnahme Warnung, Absperrung, Stillsetzung oder andere Reaktion
10 Verbesserungsvorschlag freiwillige Idee, keine Pflicht zur fertigen Lösung
11 Foto, Skizze oder Anlage freiwillig; nur erforderliche Inhalte, Dateireferenz notieren; für Fotos keine Gefahr eingehen
12 Kontakt für Rückfragen freiwillig; gewünschter Rückkanal oder kein Kontakt; Anonymität des Kanals gesondert prüfen

Nicht alle Felder sind Pflichtangaben. Ort, Zeitpunkt, Tätigkeit und Beobachtung helfen bei der Zuordnung; fehlt etwas, wird die Meldung trotzdem entgegengenommen. „Unbekannt“ bedeutet, dass die Information fehlt. „Geschätzt“ kennzeichnet eine Näherung. „Nicht zutreffend“ bedeutet, dass die Frage für diesen Fall nicht passt. Eine leere Zeile lässt diese Unterschiede offen. Name, Idee und Anlage sind in dieser Vorlage freiwillig.

Die Fragen bleiben neutral. „Was wurde beobachtet?“ liefert bessere Informationen als „Wer hat den Fehler gemacht?“. Auch „Ursache: Unachtsamkeit“ ist für die erste Meldung zu eng. Ob Organisation, Technik, Arbeitsbedingungen oder mehrere Faktoren beigetragen haben, wird erst in Teil B untersucht.

Teil B: interne Bewertung und Maßnahmen

Nr. Bearbeitungsfeld Erwartetes Ergebnis
13 Fall-ID, Eingang und zuständige Stelle eindeutiger Datensatz mit Empfangsdatum
14 Triage reiner Beinaheunfall, unsicherer Zustand oder tatsächlicher Personen-/Sachschaden
15 akute Sicherung Maßnahme, verantwortliche Person, Zeitpunkt und Freigabestatus
16 potenzielles Schadensausmaß nachvollziehbare betriebliche Bewertungsstufe
17 Wiederholbarkeit und Exposition Häufigkeit, Zahl Betroffener und bestehende Kontrollen
18 Ursachen und beitragende Bedingungen belegte Tatsachen, offene Vermutungen und Prüfaufträge getrennt festhalten
19 ähnliche Meldungen Verknüpfung zu wiederkehrendem Ort, Ablauf oder Fehlerbild
20 Gefährdungsbeurteilung betroffener Datensatz, Review-Ergebnis und Änderungsbedarf
21 Maßnahmen nach STOP Substitution, technisch, organisatorisch, personenbezogen prüfen
22 Umsetzung Verantwortlicher, Frist, Priorität und Status je Maßnahme
23 Wirksamkeitsprüfung Kriterium, Termin, prüfende Person und Ergebnis
24 Rückmeldung und Abschluss Information an Meldende und Betroffene, Abschlussdatum und Freigabe

Jede Maßnahme erhält eine eigene Zeile. Eine Meldung kann mehrere Maßnahmen mit unterschiedlichen Verantwortlichen und Terminen auslösen. „Umgesetzt“ ist nicht gleich „wirksam“. Der Fall bleibt bei ausstehender, negativer oder nicht beurteilbarer Wirksamkeit erforderlicher Maßnahmen offen. Ein Abschluss braucht eine nachvollziehbare Klärung und positive Wirksamkeitsprüfung der erforderlichen Maßnahmen – oder eine fachlich begründete Entscheidung, dass keine zusätzliche Maßnahme nötig ist. Ein Formular erteilt keine Freigabe zur Wiederaufnahme einer Tätigkeit.

Ausgefülltes Beispiel: herabfallende Ladung

Das folgende fiktive redaktionelle Ausfüllbeispiel zeigt die Trennung von Meldung und Prüfung. Datum, Fall-ID, Dokumentverweise und Prüftermine sind erfunden. Es ist kein realer Betriebsfall und keine Freigabe einer konkreten Ladungssicherung.

Teil A im Beispiel

Felder Beispielhafte Eintragung
1–2: Zeitpunkt und Ort 20.10.2026, etwa 09:20 Uhr, Zeit geschätzt; Warenausgang, Übergang zum markierten Fußweg
3–4: Tätigkeit und Beobachtung Beim Anheben einer Palette fiel ein Karton etwa zwei Meter vor dem Fußweg zu Boden. Im Fallbereich war keine Person zu sehen. Nach dem Ereignis lag die Umreifung gelöst neben der Palette. Ob sie vorher bereits lose war, ist unbekannt.
5–6: mögliche Folge und verhindernder Umstand Eine vorbeigehende Person hätte getroffen werden können. Im beobachteten Moment befand sich niemand im Fallbereich; der Abstand allein belegt keine dauerhaft sichere Verkehrsführung.
7–8: Arbeitsmittel und Umgebung Flurförderzeug, Kennung unbekannt; Warenausgang mit markiertem Fußweg. Licht- und Bodenverhältnisse nicht näher erfasst.
9: Sofortmaßnahme Transport gestoppt, Stelle nach betrieblichem Verfahren gesichert, Schichtleitung um etwa 09:25 Uhr informiert.
10–12: freiwillige Angaben Idee: Annahme und Freigabe instabiler Paletten überprüfen. Keine Anlage beigefügt. Rückfragen über freiwillig genannten internen Kontakt; im Teambericht ohne Kontaktangabe.

Die Meldung beschreibt den Ablauf, ohne die gelöste Umreifung schon zur nachgewiesenen Ursache zu erklären. Ebenso ist „keine verletzte Person gesehen“ zunächst eine Beobachtung; die interne Stelle klärt, ob tatsächlich kein Personen- oder Sachschaden vorliegt.

Teil B im Beispiel

Felder Interner Bearbeitungsstand im fiktiven Fall
13–14: Eingang und Triage Fall BM-2026-017, Eingang 20.10.2026, zugeordnet an Schichtleitung. Rückfrage und Prüfung ergeben im Beispiel keinen Personen- oder Sachschaden; als Beinaheunfall eingeordnet.
15: Sicherung Bereich und betroffene Palette bleiben bis zur fachlichen Klärung gesichert. Freigabestatus: offen; zuständige Stelle und Zeitpunkt werden dokumentiert.
16–17: Potenzial und Exposition Eine erhebliche Verletzung erscheint möglich. Transportvorgang findet täglich statt; Anzahl exponierter Personen und Schutzwirkung der Verkehrsführung noch zu klären. Vorrangige Bearbeitung, endgültige betriebliche Risikoeinstufung offen.
18: Ursachenprüfung Belegt innerhalb des Beispiels: Karton fiel; Umreifung lag danach gelöst daneben. Vermutung: instabile Verpackung oder unzureichende Freigabe. Prüfauftrag: Anlieferzustand, Transportablauf und geltende Freigaberegel fachlich prüfen; keine Schuldzuweisung an den Fahrer.
19–20: ähnliche Fälle und Gefährdungsbeurteilung Suche nach vergleichbaren Vorgängen läuft. Bezug zur fiktiven GBU-LAG-04, Review am 21.10.2026 begonnen. Anpassungsbedarf noch offen; Entscheidung mit Datum nachtragen.

Ein Maßnahmenblatt im Beispiel

Dies ist ein organisatorischer Teilauftrag, nicht das vollständige Schutzkonzept. Geeignete technische Lösungen und die Verkehrsführung müssen zusätzlich fachlich geprüft werden.

Feld Eintragung für Maßnahme M-01
21: Ziel und Maßnahme Festlegen, wie auffällige oder instabile Paletten erkannt, gesichert und einer zuständigen Stelle zur Beurteilung vorgelegt werden. Freigabekriterien mit der fachlich geeigneten Stelle abstimmen.
22: Umsetzung Verantwortlich: Leitung Wareneingang; Frist: 23.10.2026. Status im Beispiel: Regel dokumentiert und Team eingewiesen. Nachweis: fiktive Arbeitsanweisung WA-02.
23: Wirksamkeitsprüfung Schichtleitung prüft am 27.10.2026 zehn repräsentative Vorgänge auf Anwendung des neuen Ablaufs. Kriterium: Auffälligkeiten werden erkannt und vor weiterer Bearbeitung gemäß dem festgelegten Verfahren behandelt. Ergebnis: nicht beurteilbar, weil in der Stichprobe kein auffälliger Fall vorkam.
23: Konsequenz Reale problematische Ladung wird nicht zu Testzwecken transportiert. Sichere ergänzende Prüfung anhand vorbereiteter Fallbeschreibungen bis 30.10.2026 vereinbaren; zugleich Anwendung im Alltag weiter beobachten. Aussagegrenzen und neues Ergebnis dokumentieren.
24: Rückmeldung und Status Rückmeldung über den vereinbarten Kanal: Regel umgesetzt, Wirksamkeit noch nicht bestätigt. Fall bleibt offen; Sicherungs- und weitere Prüfaufträge bleiben bestehen. Kein Abschlussdatum eingetragen.

Die Zahl der Stichproben und die Termine sind nur Annahmen dieses Beispiels. Sie belegen weder rechtliche Angemessenheit noch eine zuverlässige Wirksamkeit bei jedem Transportprozess. Insbesondere darf „kein weiterer Vorfall“ ohne passende Prüfbedingungen nicht automatisch als positiver Nachweis gelten.

Was rechtlich zu unterscheiden ist

Ein Beinaheunfall ist nach der DGUV Information 206-045 eine gefährliche Situation oder ein Zwischenfall, bei dem nur zufällig kein Sach- oder Personenschaden entstand. Die DGUV stellt dort auch eine kostenlose Word-Meldehilfe bereit.

Für reine Beinaheunfälle existiert keine allgemeine externe Unfallanzeige nach § 193 SGB VII. Für Arbeitsunfälle von Beschäftigten nennt § 193 Absatz 1 insbesondere Tod oder mehr als drei Tage Arbeitsunfähigkeit. Die Schwelle ist keine Wartefrist für die interne Meldung; für besondere Versichertengruppen bestehen eigene Regelungen. Stellt sich eine Verletzung heraus, wechselt der Fall in den betrieblichen Prozess für tatsächliche Arbeitsunfälle und Erste-Hilfe-Leistungen. Das Beinaheunfall-Formular darf diesen Weg nicht ersetzen. Auch ohne Verletzung können besondere externe Pflichten bestehen: § 19 BetrSichV betrifft unter anderem bestimmte Schadensfälle an Arbeitsmitteln nach Anhang 2 oder 3, wenn Bauteile oder sicherheitstechnische Einrichtungen versagt haben. Das ist keine pauschale Anzeigepflicht für jeden Beinaheunfall oder jeden Sachschaden.

Die BAuA nennt Beinaheunfälle ausdrücklich als Anlass für die Überprüfung der Gefährdungsbeurteilung. Das heißt nicht, dass jedes Dokument vollständig neu geschrieben wird. Die verantwortliche Stelle prüft den betroffenen Bereich, dokumentiert das Ergebnis und passt Gefährdungen oder Schutzmaßnahmen bei neuen Erkenntnissen an.

Triage: Beinaheunfall oder anderer Meldeweg?

Feststellung beim Eingang Nächster Schritt
Gefahr besteht weiterhin sofort sichern, warnen und betrieblich eskalieren
Person wurde verletzt oder medizinisch versorgt als tatsächliches Ereignis und Erste-Hilfe-/Unfallprozess prüfen
Sachschaden oder Störung trat ein Instandhaltungs-, Qualitäts- oder Störungsprozess und einschlägige externe Pflichten gesondert prüfen
nur zufällig kein Schaden als Beinaheunfall bewerten und Präventionsmaßnahmen prüfen
reine Idee ohne konkretes Ereignis als Verbesserungsvorschlag oder Gefährdungsmeldung führen

Mehr zur internen Weiterleitung steht auf Beinaheunfall melden. Diese Seite bleibt bei Aufbau und Nutzung des Formulars.

Ursachen prüfen, ohne Schuldige zu suchen

Die DGUV empfiehlt eine vertrauliche, nicht auf Bestrafung ausgerichtete Meldekultur. Diese Präventionsempfehlung ist keine allgemeine gesetzliche Zusage von Sanktionsfreiheit. Die Analyse richtet sich darauf, künftige Ereignisse zu verhindern. Dafür helfen offene Fragen:

  • Welche technische oder räumliche Bedingung war vorhanden?
  • Welche Regel galt und war sie praktikabel, bekannt und verfügbar?
  • Welche Planung, Übergabe oder Schnittstelle hat gefehlt?
  • Haben Zeit, Personal, Schicht, Sprache oder Arbeitsmenge beigetragen?
  • Warum hat die bestehende Kontrolle das Ereignis nicht verhindert?
  • Wo könnte dieselbe Konstellation ebenfalls auftreten?

„Menschliches Verhalten“ kann ein Faktor sein, sollte aber nicht das Ende der Analyse bilden. Prüfe, welche Systembedingungen das Verhalten ermöglicht, begünstigt oder nicht rechtzeitig korrigiert haben.

Maßnahmen nach STOP priorisieren

Ein Sicherheitsgespräch kann sinnvoll sein, ist aber nicht automatisch die stärkste Maßnahme:

  1. Substitution: Lässt sich Gefahr, Material oder Arbeitsschritt vermeiden?
  2. Technisch: Kann eine trennende, sichernde oder automatische Lösung schützen?
  3. Organisatorisch: Müssen Ablauf, Zugang, Personal, Freigabe oder Kontrolle geändert werden?
  4. Personenbezogen: Welche Unterweisung, Übung oder PSA bleibt zusätzlich erforderlich?

Diese Priorisierung folgt dem Gedanken, Gefahren an der Quelle zu bekämpfen und individuelle Maßnahmen nachrangig einzusetzen; siehe § 4 ArbSchG. Die passende technische Lösung kann ein allgemeines Formular nicht vorgeben.

Formuliere je Maßnahme Ziel, verantwortliche Person, Termin, Nachweis und Prüfkriterium. Feld 23 hält außerdem fest, unter welchen Bedingungen geprüft wurde. Ist eine Prüfung negativ oder nicht aussagekräftig, werden Sicherung, Korrektur und nächster Prüftermin dokumentiert. „Mitarbeitende sensibilisieren“ ohne überprüfbares Ergebnis genügt dafür nicht.

Anonym, vertraulich und datensparsam melden

Ein guter Meldeweg kann anonyme Meldungen zulassen und freiwillige Kontaktdaten für Rückfragen anbieten. Ein leeres Namensfeld garantiert keine Anonymität. Ort, Schicht, Handschrift, Bildinhalte, Dateimetadaten oder die Anmeldung im System können Personen erkennbar machen. Die EU-Kommission erläutert den Personenbezug: Auch Informationen, über die Personen indirekt identifiziert werden können, bleiben personenbezogen. „Vertraulich“ bedeutet, dass Identität und personenbezogene Details nur festgelegten Stellen zugänglich sind und in breiter Kommunikation anonymisiert werden.

Nach Artikel 5 DSGVO müssen personenbezogene Daten zweckgebunden und auf das erforderliche Maß beschränkt sein. Praktisch bedeutet das:

  • Namen nicht verpflichtend machen, wenn der Präventionszweck ohne sie erreichbar ist
  • Gesundheitsdaten nicht in einem Beinaheunfall-Workflow sammeln
  • Fotos vor Upload auf Personen und vertrauliche Informationen prüfen
  • Rollenrechte für Meldung, Untersuchung und Bericht trennen
  • Zweck, Information, Löschfrist und regelmäßigen Review festlegen
  • Trends ohne unnötige Identifizierbarkeit Einzelner berichten

Eine pauschale Aufbewahrungsfrist lässt sich nicht aus dem Formulartitel ableiten. Der Betrieb bewertet Zweck, Rechtsgrundlage und notwendige Nachweiszeiträume mit Datenschutz- und Arbeitsschutzverantwortlichen.

Empfohlene interne Reaktionszeiten

Die folgenden Zeiten sind redaktionelle Planungsbeispiele, keine allgemeine gesetzliche Frist und keine garantierte Reaktionszeit. Der Betrieb muss sie an Gefahr, Schichtbetrieb und erreichbare Zuständigkeiten anpassen:

  • sofort: akute Gefahr sichern und Führung informieren
  • am selben Arbeitstag: Meldung erfassen und zuständige Stelle zuordnen
  • innerhalb von zwei Arbeitstagen: Triage, Risikostufe und Sofortmaßnahmen bestätigen
  • risikobasiert terminiert: Ursache klären und dauerhafte Maßnahmen festlegen
  • zum zugesagten Zeitpunkt: meldender Person Rückmeldung geben
  • nach Umsetzung: Wirksamkeit anhand des festgelegten Kriteriums prüfen

Word, PDF oder digitales Formular wählen

Format Geeignet wenn Grenze
Papier oder Word wenige Meldungen, klarer Empfänger, schnelle Einführung Versionen, Übergabe und Status leicht uneinheitlich
PDF zum Ausdrucken gleiches Layout für handschriftliche Meldung diese PDF-Datei hat keine interaktiven Felder; Übergabe, Maßnahmen und Rückfragen müssen organisiert werden
digitales Formular mehrere Bereiche, mobile Fotos, Routing und Auswertung Rollen, Datenschutz und Offline-Zugang müssen konfiguriert werden

Als betriebliche Organisationsregel empfehlen sich unabhängig vom Medium Fall-ID, Empfangsbestätigung, zuständige Stelle und nachvollziehbarer Status. Bei einer anonymen Papiermeldung muss eine Rückmeldung gegebenenfalls allgemein über das Team erfolgen; eine persönliche Bestätigung ist ohne Rückkanal nicht möglich. Das umfassendere Beinaheunfall-Meldesystem regelt Kanäle, Kultur und Auswertung; dieses Formular liefert den Datensatz dafür.

Qualitätscheck vor der Freigabe

  • Können Beschäftigte eine Meldung im Praxistest zügig beginnen und abgeben, auch mit unbekannten Angaben?
  • Ist eine akute Gefahrenmeldung deutlich vom normalen Formularweg getrennt?
  • Sind Name, Ursache und Lösung im Meldeteil freiwillig oder bewusst begründet?
  • Werden tatsächliche Verletzungen in den richtigen Unfallprozess umgeleitet?
  • Können mehrere Maßnahmen mit eigenen Fristen erfasst werden?
  • Gibt es eine Rückmeldung an Meldende und betroffene Teams?
  • Bleibt der Fall bei ausstehender, negativer oder nicht beurteilbarer Wirksamkeit erforderlicher Maßnahmen offen?
  • Sind Zugriff, Aufbewahrung und Löschung dokumentiert?

Die offizielle DGUV-Meldehilfe enthält sieben beschriftete Feldgruppen. Die hier angebotene Kopier- und Downloadvorlage ist eine eigene redaktionelle Ausarbeitung mit zusätzlicher interner Bearbeitung. Sie ist kein amtliches Formular und muss an Gefährdungen, Organisation, Mitbestimmung und Datenschutz des Betriebs angepasst werden.

Quellen und Bearbeitungsstand: DGUV Information 206-045, Ausgabe Juni 2022, insbesondere Seiten 4–6 und verlinkte Word-Meldehilfe; ArbSchG §§ 3–6 und 16; SGB VII § 193; BetrSichV § 19; DSGVO-Grundsätze und BAuA-Hinweise zur Gefährdungsbeurteilung. Die Quellen wurden am 28./29. Oktober 2026 geprüft. Vorlage Version 1.0 und Ausfüllbeispiel stammen von der ArbeitsschutzPilot Redaktion; eine unabhängige juristische oder arbeitsmedizinische Fachprüfung wird nicht behauptet.